……............................, dn. ..............................
(miejsce i data sporządzenia)
........................................................	
........................................................	
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
(Imię i nazwisko/nazwa oraz adres wnioskodawcy, nr telefonu, adres email)
Powiatowy Inspektor Nadzoru
Budowlanego w Otwocku
ul. Sołecka 52
05-400 Otwock

Dot. sprawy znak PINB. ……………………….

WNIOSEK O LEGALIZACJĘ SAMOWOLI BUDOWLANEJ

Ja, niżej podpisany .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko/nazwa osoby fizycznej/podmiotu składającej/-ego oświadczenie)
na podstawie art. 48a ust. 1 w zw. z art. 48 ust. 3  ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r., poz. 418), w związku z wydaniem przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Otwocku postanowienia nr ................................, z dnia ................................................,
składam wniosek o legalizację obiektu budowlanego ................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(rodzaj/nazwa i kategoria obiektu budowlanego)
wybudowanego na działce/kach nr ew. ………………………………………………...….….., obręb …………………………………………, gm. ………………………………………………,
                                    (jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej)

położonej ...............................................................................................................................................
(miejscowość i adres działki)

................................................................
(podpis wnioskodawcy/wnioskodawców)